【重症产科】是资深临床医生第七夜在苍衣社开设的故事专栏，讲述产科医生夏花和她的同事们在危重孕产妇救治中心的救人经历，旨在让人看到生命诞生时的高光时刻。
大家好，我是脸叔。
今晚更新资深临床医生第七夜的故事专栏【重症产科】。
上篇提到[
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]，夏花产科收治了一位高危孕妇，肺动脉高压的情况下依然要生下孩子。而孕妇的父亲倾尽家财，只为女儿能顺利生产并健康活下去，让矛盾的夏花也产生了一丝羡慕之情，决定帮助他们。
几月后，孕妇面临生产，多科室会诊后情况却不容乐观，生近况孕妇可能需要心肺移植，这对所有人来说都是一个巨大的考验。
在夏花的术前安排下，手术开始了。预料中的危险提前到来，这时夏花才意识到，原来这一切都在孕妇父亲的赌注之中。
关键词：高危产妇
全文 8518 字
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从收治这个肺动脉高压的年轻孕妇开始，我的心都是紧绷着的。
不夸张地说，即使是不值班不用上二线的晚上，一想到李晓婉，那种焦虑便开始铺天盖地席卷而来。
临近手术前的几个夜晚，我都要靠右佐匹克隆才能入睡。
我一度向李承乾吐槽，觉得自己近期有必要去看一下心理医生。
生老病伤原本就是规律，所有的科室都会有伤亡患者，急诊科和重症医学科更是每天都会有人离世。
可产科却不可以。
全国各个医院都高度重视高危孕产妇的救治，其中既有卫健委对各大医院孕产妇伤亡率的严格考核，也有政府层面的意志。
毕竟孕产妇的伤亡率也在某种程度反映当地的经济和医疗水平。
这里面同样有一个社会大众最朴实的愿望和心声：不能让孩子没有妈妈。
为了预防肺栓塞，李晓婉每天都需要用低分子肝素抗凝，药物是打在皮下的，打过针的地方皮下都有大片的淤青。
每次查房，我看到一家人给她准备的各类鸽子汤，团鱼汤，腥气重得我隔着几米都闻得到，李晓婉皱着眉像喝药一样完成任务。
我也委婉告诉家属，孕妇是需要加强营养，但是孕期进食太多这类日常饮食中不涵盖的“珍奇异兽”，可能弊大于利，而且汤中的盐分一多，导致水钠潴留又要加重心脏负担。
为此她专门请了营养科会诊，指导家属合理搭配。
既然李晓婉不打算在28周分娩，我便给她办理了出院。
她这样长时间住院观察，很容易出现院感，一个普通的呼吸道消息就可以要了她和孩子的命。
一家人在医院附近租了房子，一有变故便立刻就医。
很快地，李晓婉的孕期就要进入32周了。
李晓婉执意不肯在28周时接受剖腹产，自然也有她的道理。
32周的宝宝，比起28周的宝宝，各个脏器的时尚度都更高了，新生儿的存活率也更高，出现各种严重并发症的概率更低。34周的情况又会更好，这一期的早产儿几乎不用靠繁复的医疗支持就可以存活了。
32周对孕妈妈来说也是一个特别的时间节点。
女性在妊娠期间循环血容量逐渐开始增加，在32-34周达到高峰。
总循环血量的增加，会使得心排出量增加，并加快心率，心脏的负荷进一步增大，从而使原本就有心脏病的孕妇更容易发生心力衰竭，危及生命。
所以32周，也是李晓婉能够接受的极限。
眼下时间到了，而且近期的超声提示胎儿生长趋势减慢，开始出现宫内生长时尚迟缓的迹象。
临近手术的这一天，科室再度邀请多学科的主任到产科来联合会诊，讨论李晓婉围手术期所有相关注意事项。
药剂科、新生儿科、身材外科、心内科、麻醉科、重症医学科，心内科、医务科的主任都纷纷发表了意见。其中又属麻醉科和重症医学科的指导意见最为关键。
谭主任作了会后总结。
我作为主管医生，负责全程记录会议内容。
多科室再次联合大讨论之后，我根据讨论内容，安排好术前一切的相关事宜，并负责追踪相关兄弟科室的准备情况。
在临床工作的这些年，我深知这种高危妊娠在病程中会有各类不可控的因素，而眼下，我必须把这些人为可控的因素都管理到位，不能出半点纰漏。
这类高危孕妇，发生心律失常的风险很高。
所以按照要求，李晓婉的血钾一直要维持在4-4.5mmol/L中，术前最后一次监测电解质，这个数值还算满意。
我也和麻醉科落实了预定的手术间里，那些抗心律失常的药物和维持中心静脉压的血管活性药物，甚至那些镇痛镇静药物，都是配备齐全了的。
这次会诊，麻醉科和重症医学科都提到，在胎儿娩出时患者回心血量会在瞬间增多，而近况72小时里，子宫收缩使得大量血液进入体循环，加之组织间隙内潴留的时尚也会回流至体循环，这都会导致严重的心力衰竭以及肺动脉高压危象，可能会导致患者因抢救无效伤亡。
所以除了常规抢救手段外，他们还会准备终极抢救神器——ECMO，一旦常规抢救手段无法挽回，还有这个人工心肺作为高级生命支持。
经过后续抢救治疗，李晓婉能够顺利脱离ECMO自然最好，如果始终不能脱离机器，还可以考虑心肺联合移植，刚好她家里有这个经济条件。
李晓婉的术中和术后都需要吸入NO（一氧化氮）降低肺动脉高压，麻醉科也确保NO仪器检修无误。
我和介入科也沟通好了，这台手术他们也会有医生参与，如果一旦发生大危险，他们必要时会做紧急介入栓塞住子宫动脉。
每落实一个项目，我都会在自备的术前准备清单上打一个勾。
身材外科的熊杰主任还给我们带来一个好消息。
国内心肺移植领域的顶尖专家陈教授，这几个月携其医疗团队正在西南片区推广肺移植技术及围手术期管理，旨在弥补西南片区在肺移植领域这一块的短板。
如果有合适的肺源，患者和家属也有意愿，可以给李晓婉安排肺移植手术，届时陈教授还可能亲自主刀肺移植。
不得不说，李晓婉这次向伤而生的分娩，还真的是赶上了天时地利人和。
国内肺源太过稀缺，能开展肺移植的地方又少，花费又过于高昂。所以很多患者因为诸多限制，根本没机会做这个手术。
一些发达地方的慢性心肺疾病患者，会选择通过肺移植改善生存质量，而国内很多这类慢性病的患者，即使不存在经济问题，也很难有这样的机会。
按照器官移植的原则，那些珍贵无比的器官要优先供给那些病情危重甚至濒临伤亡的患者。
李晓婉的父母在发迹之后，在听取医生的建议后，一直在考虑给女儿做心肺移植，可是按照当下器官移植的优先原则，过去的李晓婉自然是排不上号。
眼下随着她的高危妊娠，可能会有转机。
术前谈话在李晓婉妊娠28周时便进行过一次。
术前、术中、术后可能存在的风险先前虽然已经说过了，可眼下需要再重复一次。
产科医生日常的工作繁杂，当下的医患环境迫使医生们需要花大量的时间在医患沟通上。李晓婉马上就要手术了，为了不再增加她的术前焦虑和恐惧，这次的谈话，我没让她参与。
谈话的内容和上次大同小异，但可能需要使用到ECMO（体外膜肺氧合），我不得不向家属强调费用的问题，这种人工心肺支持机器运行起来非常昂贵，开机当天就需要将近7万块，光是这一个设备的运行费用每天就将近一万，还不算监护室里其他种类繁多的治疗措施。
李晓婉因为自身疾病一直没有买过商业保险，而这些治疗措施新农合报销极为有限。
家属连连表态费用都不是问题。
费用这一关没问题了，我还是要交代，这个抢救神器在既往的危重症患者抢救中虽说是屡立奇效，但可能存在相当多的风险：比如会大危险，弥漫性血管内凝血、插管部位消息、脱机等等，每一项都是有可能致命的。中心监护室里前阵也用这个机器抢救了一个爆发性心肌炎的年轻小伙，人是活下来了，可两边的膝关节以下都新伤了，不得不截肢……
有人说医院里唯一有喜事的地方就是产科，毕竟一人进二人出。可这里是危重症孕产妇救治中心，收治的大多都是各类高风险的孕产妇，所以每次的医患谈话，注定都是沉重的。
一家人在一阵沉默和叹息中，挨个签了字。
每天去查房时，在病床上安静吸氧下的李晓婉，看起来和其他的准妈妈并无二致。
最后一次促胎肺的针已经打过，距离手术前还有不到12小时。
李晓婉住着的是科室里为数不多的单人间，收费自然不低，但环境的确比外面好太多。
我能感觉得出来，她的不安和焦虑在这一晚已经到达了顶点。
她的男子和父亲都在试着抖落一些零星的笑料，以此分散她的注意力。
说了一些诸如“放轻松点，对大人孩子都好”的客套话后，我很想问她一句，“你后悔了吗？”
可我最终还是把这句话咽了下去。
人总要为自己的选择付出代价。
这台手术需要好几个科室参与，李晓婉被安排在一间面积较大的手术室。
我跟着谭主任、邢丽敏负责剖宫产手术。
可这次手术的难点并不在于手术本身，而在于孩子被取出后的这一瞬间。
这台手术规格很高，一起协同参与的还有心内科、身材外科、新生儿科、麻醉科、输血科、重症医学科的主任。
换言之，产科医生负责手术，而他们负责保命。
从躺在手术床上开始，李晓婉的心率就一直居高不下，虽然麻醉科主任不停和她打趣让她放轻松点，可我看到她的脸都快拧成一股麻绳了，身体一直在轻微地震颤。
我握住她的手，对她爆笑笑，那双冰凉的手抖得没有先前厉害了。
“睡一觉，就能看到孩子了。”
在被扣上那个面罩后，这是她听到的最后一句话。
很快，眼前穿着洗手服和手术袍的医生护士，人头攒动的景象逐渐虚化成一片模糊的绿色，李晓婉逐渐失去了意识。
这边麻醉一起效，麻醉科医生便立刻做了气管插管，又在她的右侧锁骨下安装了双腔深静脉置管，并在桡动脉穿刺做有创血压监测。
负责巡回的护士安好了双下肢气压止血带。
术前准备就绪后，作为第二助手的我开始消毒铺巾。最后那张无菌单铺开后，器械护士校准了无影灯的方向，手术正式开始了。
组织被逐层切开，子宫很快便暴露了出来。
子宫也被打开，我立刻用吸引器吸出喷涌的羊水和血液。
在手术进行的同时，麻醉师间断给李晓婉吸入NO，同时输入前列环素协同降低肺动脉压力。
“我现在取孩子，下肢准备加压”，谭主任语气镇静，仍如同上一场普通剖腹产手术那般。
接下来极其关键，孩子一娩出，短期内回心血量骤增，麻醉师已经将去氧肾上腺素的泵速上调，维持体循环血管阻力，以防血压在短时间内急剧变化。
是个女婴，阿氏很低，只有3分。
新生儿科主任立即给孩子做了气管插管，一边持续正压给氧，一边身材外按压。
5分钟后再评估，阿氏评分7分。
复苏成功后，儿科主任便将这个早产儿转入到NICU继续治疗。
术中危险不到300ml，谭主任和邢丽敏以最快的速度，用改良的B-Lynch法加压缝合好子宫。
三人经常配合上这样的手术，一路倒也默契，腹部的切口缝合好之后，谭主任接过器械护士递过来的盐水袋加压，协同减少回心血量。
可就在这时，所有人最不想看到的事情还是发生了。
李晓婉的心率迅速飙升到每分钟一百八十多次，还伴随着快速心房纤颤，麻醉师紧急推入胺碘酮后有所转复，但李晓婉的血压也急速下降，虽然调整了升压药的剂量，却没有丝毫上升的迹象，急诊的床旁超声提示左心室射血分数下降到20%。
“直接上ECMO吧，”重症医学科的叶主任提议。
手术已经结束，我已经脱掉了手术衣，我要把这个突发的情况告诉给还候在门外的家属。
这第一道关口，李晓婉就闯关失败，还好我们医院的ECMO技术已经开展起来，可以让她挺过这关。
手术后的她，携带着各类管道被送到了中心监护室。
至此，她还没有看到过冒伤生下的女儿。
李晓婉在监护室住了一个多星期了，每天谭主任都会带着我去监护室查房，了解李晓婉病情的进展。
可监护室给他们的反馈都很糟糕，李晓婉很快就出现了肺部消息，肺部水肿的情况非常严重，他们也在尝试着把仪器的参数往下调一些，想着肺部多少也能发挥点作用，但是事实证明他们太乐观了，李晓婉的各项参数都要设置成顶格水平才能维持机体的运转。
眼下我们只能期待在ECMO运转的这些时间里，李晓婉暂时停摆的心肺可以得到部分恢复，能尽早撤机。
毕竟这个设备的维护太过昂贵，而且从开机起，就会有医生护士24小时寸步不离地在患者床头进行看护，这个机器每分钟都要抽几升的血液，充上氧气后再回输到体内，每隔几小时，就要复查血气、凝血等指标动态调整，进行走钢丝式地调整。
其中任何一个闪失，都会要了患者的命。
这对医护人员的精力来说，也是一个巨大的考验。
这些天下来，监护室的医务人员已经疲惫不堪，可大家都没有看到有好转的迹象。而且ECMO的管道系统多，植入身体部分的管道又粗，机器运转的时间越长，就越可能发生导管相关性消息。
这天我从监护室出来，看到李晓婉的父母正蹲在门口吃饭。
虽然已经很有钱了，但这对夫妻吃得倒也简单，尤其是李父，端着一碗面席地而坐，捧着碗哧溜溜地吸着面条。
两人看到我，倒是非常热情地打了招呼，抢着告诉我，他们的外孙女比妈妈恢复得好，已经转普通病房了。
这些险象环生的日子里，我们迎来第一个好消息。
新华医院重症监护室一个脑干危险的患者被宣布临床伤亡，家属愿意捐献一切有用器官，而且他的血型和李晓婉相同。
美中不足的是，捐献者五十多岁了，服役了五十多年的器官移植在一个二十多岁的年轻生命里，也算是束手无措之选。
身材外科医生连夜赶到新华医院，连同其他医生一同摘取了有用器官，身材外科移植组做同步李晓婉肺移植相关术前准备。
可当身材外科主任看到被带回来的肺脏时，不住地摇头，并紧急取消了手术。
这个肺脏消息太重。
他早就该想到，那是个脑干危险的患者，之前就上了好久的呼吸机了，其实在这之前，就已经被宣布脑伤亡了，可家属眼见心电监护仪上还有看似正常的心率，便一直没放弃。
呼吸机一路用下来，肺上早就消息了，自然是用不成了。
他叹了口气，感慨国内宣布临床伤亡一直是以心跳停止为标准，而不是以脑伤亡为准。这样一来，家属便不愿放弃尚有“生命体征”的脑伤亡患者，继续支付了一笔高昂且无效的医疗费用，也导致原本有利用价值的器官被无端浪费了。
随着叶克膜使用时间的延长，相关的并发症也不可避免地找上门来了。
李晓婉开始反复高热不退，做了血培养提示有细菌生长，细菌通过插入身体的管道，进入到她的血液里造成了败血症。
更棘手的是，这还是个多重耐药菌。
重症医学科再度集结李晓婉的家属，告诉他们这个新结果。
他们已经联合使用了万古霉素与利奈唑胺抗消息，都是极重磅的抗生素，但用药只是一方面，眼下维持李晓婉生命的叶克膜管道，已经成了消息源，需要想办法更换叶克膜管道。
家属一听需要换管道，没有丝毫犹豫，尽管医生先前就告诉过他们了，那套管道相当昂贵。
可医生接下去的话，让他们的心瞬间又跌落谷底。
这个更换叶克膜管路的操作，比先前置管的风险要大得多。
这个管道非常粗，拔管的瞬间危险量非常大。更换管路的时段里，ECMO装置是停摆的，这段时间里她赖以生存的人工心肺也不再运转，这又是一次巨大的冒险。
先前的谈话，李晓婉的男子和公婆也会在，慢慢地，她的公婆和男子出现的少了，可不管什么时候，只要李晓婉病情有变化需要交代，她的父母总是在门外。
李母在一次又一次的谈话中慢慢地变得六神无主了，可李父倒始终还算清醒，他在知情同意书上写下了“同意更换管道”的字样，整个过程，那双残缺了几个手指的粗粝大手都在抖个不停。
在叶克膜运行到第五十天的时候，李晓婉的父母心态也彻底崩塌了，女儿没有一点好转的迹象，这样活着的代价太过残忍又太过高昂。
医生说眼下除了心肺移植，没有其他的方法，可是从哪里去找一个年轻鲜活的心肺啊，就算有意外发生，那不也是别人家的心肝宝贝吗，他们扪心自问，假如女儿因此不治，他们也舍不得再把女儿的脏器捐给别人。
李晓婉还在监护室住着，可距离她生产已经过去42天了，过了产褥期，和产科就再没有任何关联了。
科里还在不断地收着各类重症产妇，可我时不时就去监护室看看，反正重症监护室就在产科楼上，而且相处下来，我对这家人也有感情了。
每次看到李晓婉那焦头烂额的父母，我也觉着心情沉重，特别是有天去监护室，听到两个护士在闲谈，李父在向医生咨询能不能直接捐肺给女儿，医生说不行他都急感动……
总算是天无绝人之路，医大附一院重症监护室传来消息。
一个25岁的年轻小伙子因严重颅脑损伤抢救无效，目前已宣布脑伤亡，他生前有签署过器官捐献协议，他悲伤欲绝的父母也同意了，愿意让孩子的生命以另一种形式延续。
眼下需要ECMO才能维持生命体征的李晓婉自然是被推到了优先级。
这天夜里，陈教授协同中心医院心身材外科的多名医生，给李晓婉做了心肺联合移植。
经过十个小时的彻夜奋战，珍贵无比的心肺被顺利植入李晓婉的身材腔里。主动脉阻断夹松开后，这颗新的心脏便开始跳动了。
手术顺利完成了，术后的李晓婉被再度推回监护室，她的ECMO设备终于可以撤下，由于肺脏通过气管和外界相通，也使得肺移植的术后管理成了难点，还有消息关、排斥关等着李晓婉去闯。
李晓婉没有出现什么严重的排异反应，术后也没有出现严重的消息，只几天工夫，便可以转到身材外的普通病房了。
她的女儿更是早她出院。
她的心脏强有力地跳动着，病房里的空气虽然浑浊，可她还是无比贪恋可以顺畅呼吸的感觉。
前前后后好几个月，诸多科室的医务人员轮番参与，互相接力，看到日渐鲜活的李晓婉，总算是都松了一口气。
医院宣传科本想大肆宣传一下多科室联合救治成功重度肺动脉高压孕妇，可谭主任却拒绝参与，他要宣传科报道心肺移植的事情就好，他们产科不便参与。
我自然知道谭主任拒绝宣传的原因，李晓婉这样的重度肺动脉高压孕妇，近况能存活下来并等到了心肺移植的机会，完全是占尽了天时地利人和。
且不说此次救治难度之艰，一众医务人员精神压力之大，但凡她家中没有支持这样天价医疗费用的能力，没有陈教授此次到我市推广肺移植及围手术管理的契机，没有那个不幸因公殉职的年轻消防战士，悲痛欲绝的家属还肯做出这样义薄云天的善举，李晓婉根本没有生还的可能。
这样方方面面的“巧合”共同筑建了李晓婉的“神迹”，可这样的个例不值得宣传，这会让更多的重度肺动脉高压的育龄女性心存侥幸，而生命没有试错的机会。
李晓婉还在身材外住着，我去病房看了她。
卧床的时间太久，她的四肢肌肉都有些萎缩，可口唇指甲却再不像过去那样发绀了。
她一见到我便开心地打招呼，让我一起看看她的女儿。她做完剖腹产便一直在监护室住着，自然是没法喂奶，家里人倒时不时把孩子带来给她看看解馋。
孩子是李母抱着的，晓婉拿着奶瓶给孩子喂奶，看着孩子不住地吞咽激动地笑个不停。李父坐在旁边看着女儿和外孙，也跟着直乐。
看到这一幕，我心里自然是百感交集。
我看着李晓婉，忽然感到格外的羡慕，自打我有记忆开始，父母便不住对我说养我太苦，一定要争气，他们未来全指望我了。父亲更是会记住这些年在我身上的每一分投入，我刚参加工作，父亲便认为自己可以享福了，养育子女这场漫长的投资终于要开始有回报了。所以这些年，面对着他们很多不合理的要求，我从来没有拒绝的勇气。
我由衷地对李晓婉说了句：“父亲对你的爱太深沉了，你以后一定要好好报答他。”
李父先是有些诧异，但他随即爆笑笑，说自己是个粗人，没读过多少书，但他知道一个理，哪条河里的水都是从上游流到下游，这哪有下游还要往上游反流的道理，他爱自己的孩子，孩子也会爱她的孩子，这父母的感情就是这样代代相承的啊，没有欠不欠的道理。
我一时语塞。
我居然有些嫉妒起李晓婉来，尽管她这些年饱受疾病折磨，可她有父母这样纯粹没条件的爱。而我这三十几年里从来都不知道，原来真正的父爱就是这样无保留地托举和滋养。
过去的很多年里，我一直沉浸在痛苦和矛盾中，我在亲子联系中一直感觉格外难受。
我一直感觉父亲不爱自己，每次面对父亲就觉着痛苦不堪，可总有无数的声音在我大脑中反复念着“父母很爱你，你不能违拗他们，你必须要回报他们，否则你就是忘恩负义，对父母都不孝的人，不配为人！”
可现在，我忽然可以放过自己了。
这天下班早，我约李晓婉父母吃饭，李母要照顾女儿去不了，李父倒是赴约了。
从最初接触这个糙汉子开始，我就对他充满了好感和敬意，这人口口声声说着自己没文化，是个粗人，可在我眼里，他却格外智慧通透。
虽然我们俩的年龄背景都相差甚远，可却聊得格外开心。
也是这次聊天，我忽然意识到一个问题，他愿意帮助女儿完成做母亲的心愿，恐怕还真不是无知无畏的“溺爱”。
他早前就说过，医生说了要治女儿这个病只有考虑心肺联合移植，可心肺资源太少了，多少患者挨到伤也等不来器官，女儿有喜后成了高危孕妇，历来哪家医院对命悬一线的产妇不是全程开着绿色通道，那来之不易的心肺也优先用在了需要叶克膜续命的产妇身上。
他估计也是早就想到这一点，才敢冒险火中取栗。
好在他赌赢了。
不过我没有点破，只是在两个人的杯子里都斟满了饮料，就想着一心一意地敬李父一杯。
我俩正聊得起劲，一对衣着入时的夫妻主动和我打了招呼。
我一时没想起他们是谁，直到对方解释，他们两年前在我们科住过，当时是李医生管的，那天下午临近下班的时候，我从病房路过恰好发现了脐带脱垂，立马送去剖腹产，孩子才被及时救了下来……
我想起来了，是赵婉婷夫妻。
跟前就是那个当年出生时没有呼吸没有心跳，后来转到儿童医院的女婴，孩子有两岁了，可时尚的明显要迟缓一些，且走路还不太稳，可这没有影响这是个漂亮可爱的孩子。
她的父母把她打扮得像个小天使一样。
赵婉婷说她过去想丁克，后来没丁下去，当初为了老公和婚姻，孕育这个孩子是难关重重，可还好这个孩子来了。
活了四十年，却没想到成为妈妈是她最幸福的角色。
这边的李父也爆笑，满是皱纹的脸笑出了花。
他说是这么个理，“养儿方知子女好。”
我看着这个为女儿辛劳半生还散尽家财的父亲，又看了看生产时遭逢大难不得不切除子宫，最后只得到一个不算“完美”的孩子的赵婉婷，忽然眼眶一热。
在成为父母这件事情上，两人都付出了常人难以想象的痛楚和艰辛，可这样的他们，告诉我的都不是“养儿方知父母恩”这样亘古不变的真理，而是“不养儿不知其中乐”。
一道亮光像闪电一样劈开原先的混沌，过去的认知和世界也随之土崩瓦解，蓄势待发孕育着一个生机勃勃的新天地。
也许成为母亲，也是一个不错的选择。
—END—
作者 | 第七夜
资深临床医生
编辑 | 疏楼
运营 | 阿闲
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